慢性乙肝需要治么? 并不是所有的慢性乙肝患者都需要接受药物治疗,最关键的是要看肝功能化验单里面一项叫谷丙转氨酶(ALT)的指标。如果 ALT 升高,且验血发现乙肝病毒复制很活跃,也就是 HBV DNA ≥ 2000 IU/ml(104 拷贝数/ml),不管是大三阳还是小三阳的患者,理论上都应该用上抗病毒治疗。 当然,您不需要自己判断,抽血做乙肝抗体滴度和肝功能的检查,然后找医生看就好了。 如果要治,该怎么治? 因为慢性乙肝的直接病因,就是感染了慢性乙肝病毒,所以最重要的就是要抗病毒治疗。 现有的治疗手段主要有:需要打针的干扰素,和吃的核苷(酸)类似物药片这两种。两种方法各有利弊,医生会根据每位患者不同的情况建议。 但由于干扰素需要打针,毕竟稍微麻烦些,而且肝功能失代偿和肝衰竭的患者不能用,所以,虽然干扰素的远期效果好,还是有不少患者选择口服核苷(酸)类似物的药物。 是药三分毒,何况我本来就肝不好! 慢性肝炎患者还常常面临着「抗炎保肝」的问题,同时用很多种药物,治疗效果好,但是也增加肝脏的负担。那么如何平衡联合用药带来的利与弊? 如果患者的肝功能很不好,医生会在抗病毒治疗的基础上,适当地选用,尽可能少的抗炎保肝药物,能只用一种就不会用两种,尽量减轻肝脏的负担。 大家要知道,保肝的药并不是多多益善,所以一定要在就诊的时候,如实告知医生自己正在服用的所有药物,避免有一些医生因为不知道同时使用的药物,加重了肝脏的负担。 那这个药这么好,多吃点行么? 1. 不同药物多吃一种:不行! 抗病毒药物用一种就够了,万一不管用了,还可以换另一种。千万不要自作聪明同时多种抗病毒药物联合应用。 同时用几种抗病毒的药物,不光不会增加治疗效果,还会引起威胁生命的严重肝损害和乳酸酸中毒。 2. 同一种药物,多吃一些量:不行! 这个药并不是没有副作用的,只是吃药带来的绝大多数副作用,比乙肝本身对身体的伤害,要轻得多。 最常见的副作用是腹泻、头晕、疼痛和身体虚弱, 大约会有 10% 左右患者会有这些不舒服。其他一些比较严重的副作用,主要发生在没有听医生的话,联合用了几种同类的药物,或者长期用药的患者身上。这些严重的副作用包括:乳酸酸中毒、过敏、以及影响肾功能。 3. 出现什么情况要去医院? 所以我们提醒各位患者,如果出现以下报警症状时,应及时复诊或看急诊,更换治疗药物并对报警症状对症处理: 严重的恶心和呕吐; 上腹痛; 丧失食欲; 极度虚弱、劳累和眩晕; 心动过速或心悸; 呼吸困难; 少尿或深黄以及深褐色尿; 严重的肌肉痛等。 吃多久才可以停药? 核苷(酸)类似物这类抗病毒药物需要长期服用,具体的停药时机因人而异,一定要严格按照医生的建议。通常来说,巩固治疗的时间越长,停药后乙肝复发的可能性就越小。 目前根据世界卫生组织(WHO)的建议是,对于伴有肝硬化的患者需要终身服药,不可自行停药;对于没有肝硬化的患者,在以下情况继续巩固治疗一年后,可以考虑停药: (1)HBeAg 达到血清学转换; (2)HBV DNA 检测不到; (3)ALT 正常; 但是仍然需要强调,停药需要听医生的,擅自停药有可能带来耐药、复发等更棘手的问题。 吃着抗病毒药,能不能要孩子? 如果在用干扰素治疗,则需要停药半年后再受孕,如果正用着干扰素的同时,不小心意外怀孕了,一般会建议进行流产的。 而核苷(酸)类似物对孕妇相对比较安全,怀孕期间可以更改为这类药物。 当然,要不要孩子的最终选择一定是要在和医生充分讨论、权衡利弊的基础上得出的。 如果忘了服药该怎么办? 乙肝的治疗,需要漫长甚至终生的服药。 如果刚过服药的时间,就想起来了,那就补一次。 如果快到了下一次服药的时间了,才想起来上次的药物还没有服用,那就仅仅服用下次的药物就可以了。 千万不要为了弥补落下的一次,而一下子服用两次剂量的药物,这样副作用也会增加。 总结 核苷酸类似物并不是万能药,并不是所有人都有效果。如果出现长期服用,乙肝抗原(HBeAg)还没有转阴、或病毒复制依旧活跃的,应该及时复诊,找医生更换或加用抗病毒效应更强的药物。 虽然目前并没有完全治愈乙肝的神药,但是核苷(酸)类似物这一类药物的抗病毒效果,已经可以很好地控制乙肝的进展。在规范的治疗下,乙肝患者也可以像正常人一样享受生活。 合理应用抗病毒药物,谨遵医嘱,避免盲目停药换药,才能阻止乙肝的进一步进展,提高生活质量。
1.什么是肝胆结石?见上图即知!肝胆结石是一种常见病、多发病,是指发生在肝胆系统内任何部位的结石,包括胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石、肝内胆管结石、复合部位结石等。2.得了肝胆结石有什么表现?情况一:无任何不适感觉,在B超体检时发现,较大的结石不易引起胆囊的梗阻,可长期不发生症状。据说有50%的结石患者终身无症状哦!情况二:长期伴随慢性胆囊炎症状,如饭后上腹饱胀或隐痛不适,且多在进食油腻食物之后。情况三:平时有上腹不适及嗳气等消化不良症,易误认为是胃病。情况四:时而感到右上腹及肝区持续性的钝痛不适,易被误认为是肝炎。情况五:突然的右上腹绞痛,呈阵发性加剧,甚至向右肩或胸背部放射,伴有恶心及呕吐,这是结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管了,即胆绞痛。这种情况如果没有及时诊治,进一步发展会导致胆囊化脓、坏疽、穿孔,结石下滑至胆总管后还会引发急性化脓性胆管炎,甚至危及生命。3. 胆囊结石该怎么治?没有症状的健康的成年人,是可以不进行治疗的。如果您有糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病等基础疾病,在确诊之后是可以选择预防性胆囊切除,以绝后患。有症状且反复发作的患者,临床上对于手术治疗还是比较积极的,近年来腹腔镜下胆囊切除普及,其优点有目共睹:切口小、痛苦轻、出血少、对脏器功能干扰轻、恢复快、住院时间短等。但合并有急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的患者,仍多选择进行开腹手术。所以,我们经常建议有症状且反复发作的病人,在非急性期行择期手术,降低手术风险,减少病人痛苦程度。4. 我还没有做好手术准备!/ 现在我没有时间手术!/ 我现在吃药不疼了!那么平时该注意些什么呢?禁酒!(太难了!)饮食要规律、早餐要吃好,低胆固醇饮食。少吃油腻的食物,胆汁是用来帮助消化脂肪的,所以吃了油腻的食物,就会促进胆汁分泌,胆囊收缩,易嵌导致胆绞痛、急性胆囊炎发作。不宜多喝牛奶,牛奶的脂肪球大,不易被消化外,对肠道有一定的刺激,且易加重胆囊负担,使病情加重。忌辛辣刺激的食物,如:辣根、辣椒油、咖喱、花椒等。本文系王小龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
结肠支架——大肠癌合并肠梗阻患者的福音三年前家住浙江的张婆婆,向来身体硬朗,近半年大便不畅,以为年纪大了,有点便秘,这次停止排便排气一周,腹胀难耐,就诊外院,肠镜发现乙状结肠肿瘤,肠镜已经不能通过了。当地医院建议立即急诊手术,切除肿块,然后乙状结肠造瘘。一听说以后大便只能通过人工肛门了,老人拒绝手术,看着老人的肚子越来越胀,越来越难受,家属抱着试试看的心情求诊我科。就诊当天我们给老人安排了结肠支架。经过20分钟的努力成功置入了结肠支架,到了晚上患者已经多次大便,腹胀也缓解了。经过一个星期的营养支持,三天的肠道准备,为患者作了腔镜下的乙状结肠癌根治术,一期肠道吻合重建,术后一周患者顺利出院,随访至今患者状况良好。结肠支架最早在 20 世纪 90 年代初用于临床,被认为是治疗结肠梗阻安全、有效的方法之一,能起到缓解结肠梗阻,为临床治疗手术创造条件。结肠支架目前主要用于中晚期结肠癌引起的梗阻,在有条件的医院支架置入已经成为首选的方法。目的一,为可切除的结肠癌外科手术创造条件。结肠癌手术通常术前需要先清洁肠道,而发生肠梗阻后不能进行肠道准备,往往需要急诊手术治疗,手术后发生肠漏,腹腔感染的风险和并发症远远高于良好肠道准备的择期手术,有研究发现急诊术后死亡率高达15-20%;急诊手术往往限于病人全身条件差,肿瘤根治度大打折扣,影响了远期生存;而且左半结肠梗阻一般不能一期做结肠吻合,需要先做结肠造瘘人工肛门,一年后再做第二次手术将人工肛门回纳,行肠吻合,增加了病人的痛苦和风险,因而有许多患者由于高龄,考虑手术风险大无法耐受手术,或者肿瘤短期内复发转移而终生造瘘,甚至有些肠梗阻老年人因为全身情况差加之腹腔感染,手术无法切除肿瘤,只能单纯造瘘。术前放置支架可有效解除梗阻,为肠道准备和改善营养状态等创造机会,使急症手术转为择期根治术,进而减少了风险和并发症,改善了远期疗效。尤其是部分患者经过准备后可以进行腹腔镜下微创的结肠切除术,减少了手术创伤和并发症,明显缩短住院天数,甚至目前结直肠外科专家认为,腹腔镜结直肠手术有望成为取代传统手术的金标准,如同腹腔镜胆囊切除术。目的二,晚期肿瘤的姑息治疗 :一些老年结肠癌患者出现肠梗阻时已经是肿瘤晚期,已经发生远处转移失去手术根治的机会,或超高龄老人合并严重的高血压、心脏病、肺部感染、糖尿病、脑梗、心梗等病史,不能耐受手术,手术死亡可能性很大,结肠支架可作为一种姑息性治疗,创伤小,不需要麻醉,风险小。可以解除梗阻,为患者下一步非手术治疗创造机会,提高生活质量。目的三,结肠支架还可用于结肠外恶性病变的压迫导致的结肠梗阻。对于一些无法切除的结肠外恶性肿瘤,比如盆腔的恶性肿瘤比如卵巢癌、前列腺癌和转移性胃癌等等 ,放置支架可有效地缓解梗阻症状。但结肠支架在这些病变中常伴有相对较高的失败风险和并发症发生率。此外结肠支架也可缓解良性病变所致的结肠梗阻,如克罗恩病、结肠炎和憩室病等等。与恶性肿瘤引起的梗阻不同,一般都为暂时性使用,一旦梗阻解除须及时取出或手术。同时结肠支架用于良性病变所致的结肠梗阻结肠时肠穿孔等严重并发症发生率较高,临床应用的安全性和有效性尚存在争议。当然,置放结肠支架也存在一定风险及并发症。常见的有轻度腹痛、出血,支架移位脱落,置入失败,穿孔,再次梗阻等。除了不能耐受肠镜的病人,其他所有结肠梗阻病人都可以尝试支架治疗,当然置放成功的前提是肿瘤梗阻尚有“一线天”,连导丝都无法通过的完全性的梗阻是无法放入支架的。结肠支架扩张后可能会有轻度腹痛和少量出血一般经过简单治疗后均可缓解。支架移位脱落,由于肠蠕动的存在,部分原本放置位置正确的支架会出现移位甚至自行脱落,需要重新放置支架,往往以良性梗阻更多见。置入失败:由于肿瘤梗阻严重约5%的患者无法置入支架。再次梗阻:由于肿瘤继续生长可以堵塞支架肠腔再次引起梗阻,可以再次置入支架解决。支架置入过程中引起肠穿孔是很严重的并发症,虽然发生率在3%以下,但一旦发生需急诊手术治疗。当然,支架置放成功率,特别是结肠肝曲和脾曲这些困难部位的置放对技术要求很高,与操作医生的经验关系很大。我院外科是国内最早开展此项技术的单位之一,自开展以来,治疗此类患者数百余例。其中支架置入后择期行肿瘤根治术患者占据80%,均成功实施肿瘤根治及一期肠道吻合术,其中很大一部分患者在充分的围手术期准备后,接受了腹腔镜手术,这些都大大提高了肿瘤急性结肠梗阻患者的手术根治度,明显改善了这部分患者术后的生活质量。大肠癌在我国发病率逐年上升,上海地区每年上升4.2%,总体发病率已经与欧美国家持平可以说,而且随着目前本市正在开展的社区大肠疾病普查,大肠肿瘤防治工作的迅速推进,结肠肿瘤治疗相关的各类微创技术将非常有助于大肠肿瘤病人的治疗,其中结肠支架就是这类微创技术之一,它的出现和普及是大肠肿瘤合并结肠梗阻患者的一大福音。扫一扫关注“肠路漫漫”微信公众号,获取更多科普知识
作为一个肝胆外科医生,几乎天天都遇到有人问我:“我有胆囊结石,想保胆取石,好不好?”我每次都要苦口婆心,重复回答同样的问题。我现在想借这个平台告诉大家,简单地总结成一句话:如果胆囊有病一定要切除,只有胆囊功能完全正常才考虑保胆! 1、为什么要切除胆囊?当胆囊有结石、慢性炎症、息肉等病症时,它对于人体来说就是一个病灶,保留它在体内,随时会出现症状,轻者疼痛,严重时需要手术,更严重时可能危及生命。结石、炎症二者是互相促进的。有结石多数会有炎症,而炎症可以促进结石的形成和发展。再说,到目前为止,胆囊结石的形成机理并非完全清楚,就是把结石取尽了,也没有可靠的方法预防结石而使结石不复发,几乎所有病人,过几年结石都会复发,到时只好再做手术。至于息肉,特别是较大的,有可能是癌前病变,那就更加该切除了。如果是慢性炎症,胆囊往往已经没有没有功能了,胆囊有病,又没有功能,还是一个危险的定时炸弹,那为什么还要留呢?其实,保留胆囊的手术比切除胆囊简单很多,但是为什么绝大多数肝胆外科专家仍然不主张保留胆囊,就因为保留胆囊存在结石复发的隐患。 2、胆囊切除后,会有什么后果? 正常胆囊的功能是在非进食时储存由肝脏分泌的胆汁,必要时加以浓缩,当进食时,再收缩排泄这些胆汁到肠道协助脂肪的消化吸收。通俗地描述就是:假如胆汁是一种产品,肝脏是胆汁的工厂,胆囊是一个胆汁的仓库,胃肠道是胆汁的市场,仓库是可有可无的。很多患有胆囊疾病的病人,如胆囊结石、慢性胆囊炎等,胆囊的仓库功能已经没有了,但是并没有任何感觉,所以切除胆囊对他(她)没有任何影响。但是如果胆囊功能完全正常的话,切除胆囊后,由于进食与胆汁排泄不协调,在术后的最初数个月内可能有脂肪泻,就是吃油腻食物时可能会有腹泻症状,但是对身体影响也不会很大(有些情况可能还有益,比如比较肥胖的,减少脂肪的吸收,有利于减肥,呵呵);由于人体有一定的适应能力,通过自身调节。如人体可以调整到:在进食时胆汁分泌增加,非进食时胆汁分泌减少或者停止分泌;胆管也可以适当扩大一些,用来储存胆汁。所以,即使是胆囊功能正常的,大多数人在切除胆囊后过几个月脂肪泻也会消失。胆囊切除手术已经进行了100多年,现在全世界每年切除胆囊的例数达目前到数百万例,事实证明,切除胆囊是安全可行的。有个别学者研究认为切除胆囊后,可能提高大肠癌发病率,但不同的研究得到不同的结论,到目前为止,没有得到业界权威一致认可。权衡利弊,综合评估,对于胆囊结石、胆囊炎,教科书和专业参考书上的治疗原则仍是切除胆囊,仍然是首选方法;至于有些专家建议保胆手术,由于胆结石保留胆囊,术后结石复发率高,一般都需要再次手术,有待进一步对利弊进行评价。 3、保胆取石可行吗? 上面已经介绍了,一般情况,患有胆囊结石是应该切除胆囊的!但是,如果患有胆囊结石,通过正规的检查评估,有充分的证据,如胆囊造影或核磁共振成像,证明胆囊功能完全正常、而且没有炎症或炎症轻微,还是可以考虑保留胆囊的。但是,在做了保胆取石手术后,你仍然需要在医生指导下,改变之前的饮食习惯,或者长期服药预防胆囊结石复发。但是仍然有复发可能。
没有最全只有更全:I~IV 期胰腺癌的标准治疗 原创 2016-01-06 小邢爱知识 肿瘤时间 美国洛杉矶 Samuel Oschin 癌症中心国际医学部门的 Gong 教授于近期发表于 Molecular and Clinical Oncology 的一篇综述,主要对胰腺癌的标准治疗进行了 Meta 分析,结果显示胰腺癌的分期及患者的 PS 评分影响治疗选择,但是吉西他滨的地位难以动摇,并适用于各分期患者,下面将全面阐释胰腺癌各分期的治疗方案。 胰腺癌是全球最为致命的常见恶性肿瘤,5 年生存率仅为 6%~7%(所有分期)。手术切除是局部病灶的唯一治愈手段。与术后单独观察相比,辅助(术后)治疗略有生存获益。新辅助(术前)治疗使不可切除肿瘤降级以便行手术切除,使肿瘤切缘阴性并降低局部复发率,以及鉴定那些不能从手术中获益的进展期患者。 局部进展期患者行巩固放化疗后,随后予诱导化疗不失为一个值得推荐的方法。对于那些不能降低的、不能耐受手术的或诊断时即为癌症转移的,姑息性化疗仍旧是此治疗方案的重要组成部分。 然而,胰腺癌各分期阶段集中于高证据等级的最佳、推荐治疗策略,如 meta 分析,却很有限。本文归纳总结了胰腺癌各分期的一线系统性治疗和局部治疗的数据。 胰腺癌的发病现状 在全球,胰腺癌分别是男性、女性的第 8、9 大癌症死因,大概有 2~8 例 /100000 人年的发病率,发达国家男性患者居多。 胰腺导管腺癌(PADC)占胰腺癌发病的 85%,其好发于老年患者(确诊时的平均年龄为 71 岁),且多为晚期(< 20% 为局部、可切除病灶)。胰腺头部、体 / 尾部的胰腺癌发病率约为 60%~70%、20%~25%。 局部可切除胰腺癌(Ⅰ~II 期) 1. 手术 手术切除仍是胰腺癌的唯一治愈手段,15%~20% 的病例可切除。在特殊病例中,胰腺十二指肠切除(Whipple 术)伴标准淋巴结切除、胰腺远端切除伴脾切除分别是胰腺头 - 颈部、体 - 尾肿瘤的术式选择。 可切除胰腺癌患者的平均生存期为 17~27 月,5 年生存率为 15%~20%,这些患者中有 66%~92% 在 2 年内复发,局部复发率 35%~60%,全面复发率高达 80%~90%。 2. 辅助治疗 与术后仅观察相比,目前已证实辅助(术后)治疗(化疗或放化疗)有生存获益。对临床试验纳入术后予吉西他滨或 5- 氟尿嘧啶(5-FU)为基础的化疗方案,可明显改善 R0 切除(切缘阴性)患者的生存,但这一获益在 R1 切除(显微镜下切缘阳性)患者中并不显著。 另外,一项 meta 分析首次使用 Bayesian 分析法显示辅助放化疗 ± 化疗引起的毒性更大,与吉西他滨或 5-FU 单药辅助化疗相比,并不能带来生存获益。 放疗作为辅助治疗的一部分常饱受争议,但 5-FU 为基础的 6 周放化疗后再行化疗维持治疗仍是辅助治疗可接受的方案。正如之前提到的,放疗可能给接受 R1 切除的或复发风险高的一小部分亚群带来获益。 目前,以 5-FU 或吉西他滨为期 6 个月的辅助化疗仍是胰腺癌切除患者的标准治疗。此外,强调术后首次化疗,并认为完成 6 周期的辅助治疗要比距首次治疗达到要求的时间更能带来生存获益,对于那些化疗延迟 < 12 周的结果并未发现异常。 值得注意的是,近期的一项Ⅲ期临床试验并未发现 5-FU + 亚叶酸和 5-FU + 顺铂 + 干扰素 α-2b 之间的生存差异;然而,日本的一项 Ⅲ 期临床试验显示 S-1(一种可口服的氟嘧啶药物)优于吉西他滨辅助治疗,但是考虑到亚洲人与高加索人之间的代谢差别, S-1 在西方可切除胰腺癌患者中的使用受到限制。 3. 新辅助治疗 有证据显示新辅助(术前)治疗可能提高局部胰腺癌(LPC)的 R0 切除率,降低局部复发率,并鉴定出一小部分不能从手术中获益的进展期患者(重新分期)。有 0~25% 因局部病灶而行手术的患者不能完成辅助治疗,但新辅助治疗可确保大多患者可以接受不同形式的治疗,虽然新辅助治疗可能存在延迟潜在可切除治愈患者疾病进展的风险。 对于之前提到的 LPC 手术患者,围手术期的死亡率更高,但新辅助治疗后再手术 与 术后发病率、死亡率相比,具有成本效益比优势。新辅助治疗代表了 LPC 患者「手术为先」方法的合理选择;但因缺少完整的、决定性的Ⅲ期试验数据,只能供临床研究性参考。 可切除和局部进展期胰腺癌的界限(Ⅲ 期) 1. 新辅助治疗 约 30% 的患者确诊为胰腺癌时为局部进展和不可切除(Ⅲ 期),其平均生存期 8~12 月,5 年生存率 0~6%。新辅助治疗可能使一小部分「切除边界」的胰腺癌降级增加 R0 切除率,或使局部进展期胰腺癌降级从而可切除。 对于那些起初就为不可切除(可切除边界 / 局部进展)胰腺癌患者,新辅助化疗或更为常见的 5-FU 或吉西他滨为基础的放化疗 ± 先前的诱导化疗 ± 序贯化疗,大部分的切除率达 30%~40%(尽管与起初就行手术切除的患者相比,围手术期的发病率、死亡率更高)。 对于边界可切除胰腺癌,研究现实吉西他滨为基础的化疗或吉西他滨、卡培他滨或 5-FU 为基础的放化疗 ± 诱导化疗,研究显示与之前 meta 分析中提到的相比,R0 切除、生存时间延长的可能性更高。 然而,有一些认为边界可切除胰腺癌经新辅助治疗后影像学显示并不常见,尽管,现实中有很多经影像学检查并无可切除证据的患者达到了 R0 切除。因此,提议无疾病进展或 PS 评分无降低的患者新辅助结束后手术。 不管临床试验中的理想化,已推荐新辅助治疗用于无治疗标准(仍未阐明)的边界可切除胰腺癌。近期,更多的高强度新辅助方案包括:吉西他滨 /nabpaclitaxel 或 5FU、亚叶酸、伊立替康、奥沙利铂(FOLFIRINOX)已渐渐使用。 2. 系统和局部治疗 对于局部进展期胰腺癌(LAPC)伴脉管浸润的患者,与姑息治疗相比,meta 分析的低证据等级建议手术切除可改善生存,降低住院时间,降低成本。 尽管,更加激进的治疗方案,如胰腺切除伴动脉重建(AR)比非手术更能改善患者生存,但是,与胰腺切除伴静脉重建相比,胰腺切除 +AR 的围手术期使 LAPC 患者的发病率 / 死亡率更高,长期生存质量更差。 但是,对于试图使局部进展期肿瘤降级、或不能使降级、切除的姑息治疗、亦或是无手术适应症患者,化疗仍是重要的治疗手段。早期的证据显示,与最佳支持治疗相比,化疗(5-FU 为基础的)可改善患者生存,尽管与 5-FU 单药化疗相比,以 5-FU 为基础的联合化疗并未能提高晚期胰腺癌(APC)患者的生存期。 吉西他滨因优于 5-FU 而作为 APC 的一线治疗广受关注。吉西他滨联合其他各种药物与吉西他滨单药相比,吉西他滨为基础的联合治疗毒性更大,但似乎可明显改善局部进展期 / 转移性胰腺癌患者的 OS、PFS 及总反应率。 日本正广泛研究 S-1 用于胰腺癌的治疗,在进展期胰腺癌中对支持使用 S-1 联合吉西他滨的数据存在争议。 LAPC 患者的生存趋势支持吉西他滨为基础的联合方案,而非单药。联合治疗对 PS 评分良好(ECOG 评分 0~1 分)的患者来说似乎能带来更好的生存获益;然而,对 PS 评分较差(ECOG 评分 ≥ 2 分)的患者来说获益有限甚至有害。 由于界限可切除 /LAPC 和转移性胰腺癌(MPC)患者中显示的生存获益,高强度方案,如 FOLFIRINOX 或 吉西他滨 /nab- 紫杉醇被推荐用于 PS 评分良好的患者,而吉西他滨单药仍是 PS 评分较差患者的维持治疗首先。然而,国际癌症综合网(NCCN)声明,吉西他滨单药是 PS 评分良好 /LAPC 患者可接受的选择。 目前,仍无 FOLFIRINOX vs. 吉西他滨 / nab紫杉醇用于 LAPC 患者的Ⅲ期临床研究。其他的 meta 分析解决了吉西他滨剂量、化疗方式(动脉内 vs. 静脉内),还有新的消融治疗作为额外的治疗使 LAPC/APC 患者获益。 放化疗用于 LAPC 的治疗仍具争议,包含 LAPC/APC 放化疗治疗的关键性试验产生的结果关于生存获益 vs 标准治疗很混杂。放化疗带来的生存获益,就最佳支持治疗或单用放疗而言更大,但是相对的毒性也更大。 此外,meta 分析显示,与单用化疗相比,起初以 5 FU 或吉西他滨为基础的放化疗 ± 先前的诱导化疗 ± 持续化疗将会给 LAPC 患者带来可比性的、甚至更优的生存时间(表 3.)。 很明显,有项分析显示吉西他滨为基础的放化疗比 5 FU 为基础的放疗带来更好的生存获益,尽管其他一些研究辩称吉西他滨或 5 FU 都是放疗的增敏剂。 之前提到的放化疗在 FFCD/SFRO 试验中则首先让人难以接受,结果显示,与吉西他滨单药相比,5-FU + 顺铂诱导放化疗后再予吉西他滨维持治疗的生存获益更差、毒性更大。然而,其他的研究显示吉西他滨为基础的诱导化疗后再予 5 FU 巩固,卡培他滨或吉西他滨为基础的放化疗,2 个月初始化疗后并无疾病进展证据,并显示此方案给 LAPC 患者可观的生存获益(甚至比那些接受放化疗或单行化疗)。 此方案的原理与 0~30% 的 LAPC 患者确诊时就存在隐性转移灶相关,诱导化疗可鉴别出无转移灶并能从局部控制获益的亚群或那些存在疾病进展以便接受手术切除和放化疗毒性的患者。 最后,并不推荐单独的放疗或之前提到的放化疗作为 LAPC 患者的标准治疗,尽管前面提到的放化疗可以作为疼痛、出血或梗阻难以控制时的选择。巩固放化疗仍是 LAPC 患者或经 2~6 周期或 3~4 周期诱导化疗后 PS 评分良好且无疾病进展患者的推荐选择。 尽管,Ⅲ 临床试验 LAP 07 的最初结果显示,与单独化疗相比,吉西他滨诱导后额外的放化疗并无生存获益。现代的放疗技术同步化疗也代表了一种改善 LAPC 患者临床结果的成本效益策略。 进展期和转移胰腺癌(Ⅳ 期) 系统治疗 有 0~50% 为进展期或转移期胰腺癌(Ⅳ期),中位生存期为 4~6 月,5 年生存率 1%~2% 。 5-FU 是优于最佳支持治疗的选择。2007 年,吉西他滨 / 厄洛替尼显示了微弱的生存获益,并受 FDA 批准用于 APC 患者。另外,S-1 单药用于亚洲人群的Ⅲ期临床试验并不差于吉西他滨单药。 近期,FOLFIRINOX 和吉西他滨 /nab紫杉醇两者都未充分显示优于吉西他滨单药的生存获益。与吉西他滨作为一线治疗相比,FOLFIRINOX 显示了更为客观的成本效益和更高质量的生存。 讨论 胰腺癌仍是最为致命的常见恶性肿瘤,其所有分期的 5 年生存率仅 0~6.7%。meta 分析进一步证实,与单纯手术治疗相比,吉西他滨或 5-FU 辅助治疗作为可切除胰腺癌患者的标准辅助治疗方案可改善生存。 尽管,辅助治疗中额外增加放疗的获益仍存在争议,但是在 5-FU/LV 或吉西他滨治疗之前、之后的 5-FU 为基础的或吉西他滨为基础的放化疗仍是可切除胰腺癌患者可供选择的辅助治疗方式。 Meta 分析显示边界可切除胰腺癌患者予新辅助治疗(FOLFIRINOX ± 放化疗)可明显提高可切除率,尽管此组人群的治疗标准并未阐述清楚。若适用,将推荐新辅助治疗用于边界可切除胰腺癌患者。 对于局部进展和不可切除胰腺癌,meta 分析证实联合化疗优于单药化疗。目前,推荐 FOLFIRINOX 或吉西他滨联合 nab- 紫杉醇用于 PS 评分良好的患者,而吉西他滨单药用于 PS 评分差的 LAPC。 放化疗后的诱导化疗仍是 LAPC 特定患者的选择。 对于Ⅳ期患者,meta 分析推荐 FOLFIRINOX 或吉西他滨联合 nab- 紫杉醇作为 PS 评分良好患者的标准治疗,而吉西他滨单药仍是 MPC 和 PS 评分差的患者的选择。 尽管,胰腺癌的预后极差,新治疗手段的发展、诊断和预防的改进、及多学科诊疗的开展都为改善此领域的结果。目前,已观察到一些术后生存的改善、进展期 / 转移期胰腺癌辅助治疗和高强度多药方案的完成度提高。 然而,正在进行临床试验将覆盖胰腺癌所有分期的治疗方案,如新辅助、辅助和姑息治疗,其结果令人期许。
01、胆囊结石是怎么形成的? 胆囊结石形成的原因尚不清楚。随着生活水平的提高,胆囊结石发病率呈不断升高趋势。胆囊结石患者通常伴有肥胖和高脂血症,其胆汁中的胆固醇含量通常较高。因此,胆囊结石的发生与胆汁中胆固醇过饱和有关。再加上胆囊收缩功能低下或慢性炎症等因素,易于在胆囊中形成结石。 02、没有症状,为什么也会有胆囊结石? 胆囊结石的症状通常是由结石在胆囊中移动或者梗阻引起的,很多胆囊结石患者可以没有症状。当胆石阻塞胆囊管开口、胆汁排不出去的时候,会出现胆囊肿大、剧烈腹痛等急性胆囊炎的症状。 胆囊结石疼痛多发生在右上腹部。有些患者常把肩背部不适或疼痛归咎为胆囊结石。其实,肩背部疼痛多是肌肉或脊椎的问题。如果疼痛发生在上腹部正中,应考虑是否为心脏或胃的毛病。如果疼痛发生在上腹部,向腰背部放射,还要考虑是否存在急性胰腺炎。 03、胆囊结石大些好,还是小些好? 应该说,胆囊结石“大有大的问题、小有小的问题”。较大的胆囊结石,通常不会引发急性疼痛,甚至可以没有任何症状,因为大的结石不容易卡住胆囊管,也不容易掉到胆总管里面,但大的结石引起胆囊癌的机会较多。较小的胆囊结石容易卡住胆囊管,引起急性胆囊炎;也比较容易掉入胆总管,引起胆管结石,或者胆源性胰腺炎。因此,小结石不一定是好事,大结石也不一定是坏事。 04、胆囊结石都需要手术吗? 就目前医疗技术而言,胆囊结石一旦形成,除手术外,任何药物都无法使其完全消失。同时,胆囊结石还有可能向坏的方向发展,导致各种并发症。对有症状的胆囊结石患者而言,最有效的治疗方法是做胆囊切除手术。没有症状的患者,不一定要立即手术。但在一些特殊情况下,比如要到边远地区工作,医疗条件很差;或者要到国外工作、学习,医疗费用昂贵;或者计划要孩子,担心怀孕期间胆囊炎发作等,也应及时做胆囊切除手术。伴有糖尿病、心血管疾病,或年纪比较大的患者,应该在全身情况较好的时候争取手术治疗,以免随着年龄增大、病情加重,增加手术风险,甚至失去手术机会。 05、胆囊息肉是什么? 胆囊息肉实际上是胆囊壁上突出的组织,多数情况下是胆固醇结晶堆积而成。这些颗粒逐步增大,直至不能附着在胆囊壁上时,就会脱落形成结石。比较少见的是肿瘤性息肉,分良性和恶性。通常,比较小的息肉不需要治疗,也没有必要限制饮食。比较大的息肉(直径大于1厘米),或者位于胆囊底部的息肉,通常需要手术治疗。因为统计结果表明,较大的胆囊息肉,肿瘤性息肉的可能性较大。 06、“保胆”比“切胆”要好吗? 很多人惧怕胆囊切除手术,认为胆囊是人体的器官,切掉后就没有胆汁分泌了。实际上,胆囊只是储存胆汁的仓库,胆汁是肝脏产生的。如果胆囊里都是结石,储存胆汁的功能其实早已“名存实亡”,且还会导致胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎等并发症. 胆囊结石的标准治疗方法是胆囊切除术,已有上百年历史。“保胆取石”(取出结石、保留胆囊)技术并不复杂,主要问题是手术后容易复发。由于复发的患者不在少数,故这种技术并没有得到医学界的广泛认可。当然,个别情况可考虑保胆治疗,如从事特殊职业,如飞行员等,或者患者很年轻,为单个孤立结石。
美国结直肠癌(CRC)是危胁健康的主要疾病,2012年新发140,000例,世界范围内CRC是导致癌症死亡的第二大原因。由于检查预防和治疗的改善,CRC死亡率逐渐下降,1年和5年生存率为83.2%和64.3%,但一旦出现远处器官转移,5年生存率就降至11.7%。 CRC最常见转移位置是肝脏,约25%病人初起就表现为肝转移,另有30%在疾病过程中发展为肝转移。肝脏转移占CRC死亡的2/3,因此CRC肝转移(CLM)的多学科治疗非常重要。 美国的Margaret E. Clark 医生在J Gastrointest Oncol上发表文章,阐述结直肠癌肝转移治愈的金标准是手术治疗,目前有几种根治手术标准并存;以及对于不适合手术的病人如何采取措施延长生存,提供姑息治疗。 手术切除 肝切除是CLM的治疗手段,5年生存率35-58%,西方肝切除最常见的适应症就是CLM。并发症和死亡率分别小于30%和3%。多种风险因素是独立预后标志,包括年龄、原发肿瘤分期、术前CEA水平、无病间隔、肝肿瘤大小、转移数量、切除边缘和是否存在肝外转移。这些因素综合应用,选择出10-20%CLM病人适合手术治疗。 1990年Fong等建立了临床预后评分,鉴定了7个肝转移切除后明显影响生存的因素,前2位是阳性边缘和肝外转移,这类病人死亡风险是基线值的1.7倍。作者认为这2个因素应当作为肝切除的相对禁忌症。 其余5个因素是无病生存期小于12个月,肿瘤数目多于1个,术前CEA>200,原发肿瘤淋巴结阳性,肿瘤>5 cm。每个因素积1分。5个因素为0分患者5年生存率60%,5分患者则仅为14%,0-2分是预后好的提示,3-4分预后相对差,切除治疗后应当有辅助治疗保驾。 评分5的患者,切除后如无有效的辅助治疗或不进入辅助治疗试验是不恰当的。目前这个评分仍在应用,但最近的分析显示即便5分患者5年生存也可达31%,这种改善可能同多种因素有关,如更有效的化疗、扩大治疗适应症。最近的研究提示只有转移灶≥8个且同时伴有炎症性肿瘤反应的患者不能从手术切除中获益。 传统上大多数研究主要考虑临床病理因素决定哪些患者能从肝切除中获益,现在重点已转换为是否肝内和肝外转移可以完全切除,同时保证充足的肝功能。完全肝内切除的定义是至少要有1厘米的肝切缘,有关更充足边缘的确切定义正在密切评估中。基于一系列研究结果现代化疗已使边缘对总生存的影响不那么重要了,只要是边缘阴性即可。 从肝内安全移除所有病灶并保证阴性边缘依赖于残余肝(FLR)。如果预期FLR≤40%,应对所有病人按标准计算方法进行计算。目前尚未达成能够安全实行肝切除手术的最小FLR标准。指南通常推荐没有肝硬化或其它潜在肝疾病的患者,保留≥20%总肝容积,有严重脂肪化或化疗病人应>30%,肝硬化病人应>40%。 很多研究特别关注扩大肝切除,显示FLR ≤25%时,并发症率、ICU住院时间和总住院时间延长。另一种评估切除安全性的方法是FLR与体重的比率,≤0.5%时病人出现肝功不全和死亡的风险明显增加。 肝外转移 对部分有肝外转移(EHD)的病人肝切除后长期生存也是可能的。多数研究显示完全切除EHD长生存主要依赖EHD位置。CLM伴有肺转移生存最好,椎旁淋巴结和腹腔转移OS较差,多部位和主动脉或腹腔淋巴结转移预后差。OS在EHD组明显差于无EHD病人,5年生存19-38%,而只进行化疗的病人不足5%。 最近一项研究纳入22个研究共1142名伴有EHD和CLM的病人,并发症和死亡率分别为28%和1%,与单独CLM切除的结果相似。这篇研究发现R0切除病人中位5年总生存25%。 以前就注意到EHD病人的生存与EHD位置有关,肺EHD中位5年总生存是27%,门脉-下腔静脉结节者17%,腹腔转移8%,多位点转移为7%。需要注意的是肺EHD与CLM并存病人生存更长是因为肝切除与肺切除是分步进行的,可能存在选择偏倚,也就是说肺内病灶进一步进展的病人可能就不再接受手术治疗了。 还要看一下CLM并有腹腔转移的情况,最近一项多中心研究中,523名病人伴有CRC腹腔转移,77人有CLM,CLM对总人群的OS无影响,但对R0切除腹腔转移的病人OS则有影响。作者认为如果腹腔转移评分较高时,肝转移只应作为相对禁忌症。总之,经过认真筛选病人,完全切除CLM和EHD能延长这类病人生存。 同时发生的肝转移 肝转移既有同时肝转移也有异时肝转移,现在许多研究专注于是否同时CLM生存更差。对于可切除病人要做的决定是分期切除还是同期切除。同期切除的并发症和死亡率高,但最近研究显示同期切除的并发症及围手术期死亡率与分期切除相似,远期结果也未发现任何差异。 最近一项meta分析分期切除与同期切除的癌症本身结果没有差别,而且同期切除病人的总住院时间更短、并发症更少。回顾性研究也显示即使是大部分肝切除时同期切除和分期切除的并发症和死亡率是相似的。 对部分病人同期切除安全性更好,但大多数研究认为分期切除选择偏倚更大,预期有更多并发症的病人通常给予分期手术。对部分病人同期切除是优选方案,这样避免二次手术、早期完成手术治疗,更早开始辅助治疗。 根据专家共识在分期手术中是先进行肝切除还是结直肠原发肿瘤先切除主要依据原发肿瘤的合并症,如是否有阻塞、穿孔、出血、在原发肿瘤治疗过程中边缘性可切除CLM是否进展。 同期治疗要依据肝和原发肿瘤切除的复杂性和病人合并症来决定。对于直肠癌来说先行肝切除比较合适,这样可以避免直肠放疗时肝脏无法接受治疗。同期治疗中典型的是先行肝切除,这样中心静脉压力较低。无论哪种顺序,在二个切除位置都要达到R0切除。 如果肝转移不可切除,原发肿瘤切除不能改善生存,只有当局部症状采用其它方法不能很好控制时才施行。 改善切除的措施 如果预期FLR为边缘性时有几个选择用以改善FLR,包括全身化疗、门静脉栓塞(PVE)、二期肝切除和肝离断结合门静脉结扎(ALPPS)。 全身化疗 对于不能切除的病人,全身化疗仍是标准一线治疗,对于初始不能切除的CLM,全身化疗能在一定程度上减少肿瘤负荷,使切除可执行。如果初起是因为解剖位置不允许,术前化疗可使完全切除率达12.5-32.5%。最常用的化疗方案包括FOLFOX和FOLFIRI,最近还采用单克隆抗体如贝伐单抗或西妥昔单抗联合化疗增加治疗反应率。 肝脏脂肪变或脂肪性肝炎和使用氟脲嘧啶及伊立替康治疗有关,肝窦扩张和充血在奥沙利铂使用时间较长时也可以看到,脂肪性肝炎和肝窦损伤与增加围手术期并发症有关,脂肪性肝炎与增加死亡率相关。 治疗超过6个疗程时并发症增加。Scoggins发现新辅助化疗平均4.2个月时死亡率和并发症无增加,脂肪性肝炎在行新辅助化疗的肥胖病人中更常见。贝伐单抗联合化疗不增加并发症,但需在术前停药6-8周。数据表明贝伐单抗联合奥沙利铂可能阻止肝窦损伤。目前无公开发表文章表明西妥昔单抗与帕尼单抗可以直接导致肝损伤。 大约2/3病人在结直肠癌转移切除后出现复发。可切除转移是否需要术前化疗?EORTC试验中可切除转移病人接受6周期FOLFOX围手术期化疗+手术或直接手术,发现新辅助化疗组病人3年无病生存改善。这项研究尚不足以评估对总生存的影响,随访研究显示二组OS无差别。 回顾性研究结果变化较大。Adam发现新辅助化疗不改善异时单发转移的生存,只增加并发症;Zhu发现2个以上不良预后因素病人从新辅助化疗受益;Malik回顾性检查了600余名病人,未发现DFS和OS在新辅助化疗组和直接手术组的差别;Reddy大型多中心回顾性研究可切除同时结直肠癌肝转移,发现肝切除后化疗增加OS,而非新辅助化疗。 这些结果的变化导致专家意见的不同,如切除是否应当尽早进行,大多数病人的新辅助化疗持续时间应慎重选择等。 门静脉栓塞 PVE用于术前治疗边缘性FLR以增加切除治疗的安全性。生理反应指萎缩-过度增生综合征(AHC),有可能增加门脉向非栓塞肝叶的血流。PVE在局部麻醉下、影像学指导下进行。至少需要3周才能达到肝再生稳定状态。 FLR过度增生减少术后肝功衰竭风险、允许施行治愈性扩大肝切除,尤其适用那些小的FLR处于可切除边缘的病人。PVE可使FLR增加7-27%。靛氰绿分泌实验和99mTc-GSA 闪烁扫描法实验用于检测PVE后的功能情况,看起来功能情况的改善明显强于、快于过度增生。 PVE是安全的,并发症发生率少于10%,PVE使切除率超过60%,R0切除在实行切除的病人中超过70%。PVE后行肝手术也比较安全,并发症为19-55%,围手术期死亡率1-7%。 但是存在一个问题就是PVE后无论是栓塞还是非栓塞部位肿瘤生长率可能增加。这个假说基于如下:通过增加肝动脉和门脉血流,可以增加局部生长因子水平,导致肿瘤生长。几项研究证实在结直肠癌肝转移中确实存在这种情况。 在PVE和手术之间加入化疗可以减慢这种进展,改善长期生存。由于增加生长率这一学说,也有研究探讨贝伐单抗是否可潜在影响PVE后的肿瘤生长,但未达统计学意义。最初认为如果病人继续新辅助化疗可以降低肝过度增生,但最近研究显示这一想法是错误的,化疗对肝脏过度增生没有抑制作用。 PVE禁忌症大部分是相对的,包括肿瘤侵袭门脉、门脉血栓、严重门脉高压、无法纠正的凝血异常、肾功不全和胆道扩张不足以FLR的引流。 PVE后3-6周行图像检查评估过度增生的程度,判定病人新的FLR,决定治愈性切除是否可行。 二期肝切除 二期肝切除能切除那些初始不可切除的肝转移,同单纯化疗病人相比改善生存。二期切除通常在化疗4-6个周期后进行。先进行图像复查,治疗有反应或稳定的病人行第一期肝切除。 第一期切除通常是切除FLR上的所有转移灶,切除范围尽可能要小,并避免肝门切除和损伤对侧肝脏。此时通常需要PVE以增加第二次切除前的FLR。行PVE前切除FLR上的所有转移以避免增加肿瘤生长率。 4-6周后,此期可以化疗也可以不行化疗,重复影像学检查评估肝脏再生情况,然后行二期肝切除。第一期肝切除后并发症约11-17%,无死亡。一期后并发症应尽可能少以确保二期切除,单纯一期切除对生存无获益。 76-87%的一期切除后病人可再接受二期手术。二期R0切除率58-79%,3年OS 50-84%。生存时间反应的是良好肿瘤生物学特征和完全肝转移的切除。 肝离断结合门静脉结扎/原位肝脏离断术 ALPPS是PVE外的另一种方法用于增加FLR。这是一种还处于发展阶段的方法,显示了良好的应用前景。一期进行探查术,行右门静脉结扎,为了将来进一步施行扩大右肝切除术,沿镰状韧带的右侧分离肝实质,或是沿Cantile线进行分离。一周后进行CT 容量检查,很快进行第二次手术切除受损肝脏。 ALPPS增加FLR范围在63-87%,并发症53-71%,死亡率0-22%。近期报道的ALPPS死亡率较低仅4.7-5.6%,可能与技术和适应症的完善有关。但在肝胆管癌病人伴有术前胆汁瘀积和胆管聚集时并发症和死亡率特别高,一些作者质疑这些病人作为适应症是否合适。这项技术的本质不同以往,目前尚无长期肿瘤学结果的研究。 ALPPS优于PVE主要在于完成手术所需间隔较短。这种短间隔能预防肿瘤进展,技术上也优于传统二期肝切除手术,较少出现粘连,快速恢复,尽早开始辅助治疗。ALPPS同PVE一样,常见失败原因包括疾病进展和未获得预期的FLR。 同PVE的FLR过度增生相比,ALPPS的FLR过度增生少于10天,而PVE至少要3周。ALPPS需要如此少的时间是由于ISS,ISS使IV段肝脏与血管完全脱离阻止左侧和右叶间形成侧支循环。 当病人行PVE后没有获得充足的过度增生时,ALPPS仍可继续应用以使病人转化为可手术,通常这样的病人在行原位肝横切后都会在3天内就有快速生长,平均容积增加63%。 不可切除的肝转移 消融治疗 消融治疗包括射频消融(RFA),微波消融(MWA)和冷冻消融。温度消融是通过改变转移部位温度使细胞立即死亡。消融治疗的优势是能尽可能的保留肝实质,使用经皮或内镜方式,且不影响将来治疗的选择,并发症较低。 消融技术是通过足够的温度变化产生不可逆的温度损伤达到杀伤肿瘤细胞及周边正常肝组织细胞,这个变化称作凝固性坏死。RFA是最常用的消融治疗,主要用于治疗CLM。这些方法的局限是受肿瘤大小以及探针的影响,现在已大量用于不可切除或明显并发症的病人。 RFA RFA是在影像学指引下将电极置入肿瘤,射频或是温度能量用于损坏细胞和周围正常肝组织。特异的、高频交流电产生电凝止血和蛋白变性。60度时细胞立即死亡,产生消融带。 RFA既可以经皮进行,也可经内镜进行或是开腹进行。RFA对小于3厘米一个探针就可覆盖的转移最有效。对较大的损害有必要多个探针交叉以获得充分的消融,但通常来说技术上比较困难。开腹或腹腔镜置入探针比经皮置入探针更好,同时还兼具探查、术中超声检查肝脏以发现隐匿腹腔和肝转移。 RFA对探针置入有一些限制。当接近大血管时易出现消融不充分的风险,主要缘于血液在血管中流动将热能从靶点带走。这种热消退现象可以通过暂时血管阻塞克服,如普林格尔策略。RFA不应在邻近大胆管结构附近进行,特别是离肝门只有1-2厘米的地方,会导致胆管狭窄和瘘的风险。 目前关于RFA的癌症结果只有二项II期试验和大量回顾性研究。RFA治疗CLM后的中位生存24-45.3个月,5年OS是18-33%,肝切除中位生存41-80个月,5年OS是48-71%。即使RFA中最低局部复发率也较切除后的局部复发率要差。RFA与切除相比,RFA中的CLM是不可切除的更加晚期的肝转移,肝切除可以去除隐匿的肝实质微转移。 目前有三个临床问题存在:RFA在可切除肝转移上同肝切除是可比的吗?RFA是否能再现肝切除的治愈目的?RFA结合化疗对不可切除CLM是否获益? 第一个问题是最难回答的。很多作者对可切除CLM同不可切除CLM行RFA治疗进行回顾性比较,结果当然是RFA在局部控制率上差于切除。比较过程中存在显而易见的不同,这样得出RFA差于切除的结论一定是有缺陷的。 当然RFA的局部复发率的确更高,这导致生存降低。这些数据支持切除仍作为可切除CLM的金标准。一些作者建议通过选择合适的病人,反复微创方式使用RFA能够克服局部易复发的缺陷,这个模式同乳癌保乳治疗模式相似。 RFA的最终角色应是建立在良好的识别RFA和切除内在的不同优缺点,这样选择不同的适应症更好发挥二种治疗的优势。 RFA是否能用于可切除CLM病人并获益吗?II期试验EORTC40004中52名不可切除CLM接受了RFA+切除治疗,5年OS是43%。Karanicolas采用消融+手术治疗不可切除、预后差CLM,5年OS是56%。这些数据支持RFA用于不可切除CLM,RFA能潜在代替二期肝切除,病人恢复更快,更早开始辅助治疗,避免二期手术期间病情进展。 RFA+化疗是否适合用于不可切除的CLM呢?CLOCC试验随机119名病人进入化疗组或化疗+RFA组。RFA组病人PFS是16.8个月,明显好于单纯化疗组的9.9个月。但试验招募缓慢,无法最终评估OS,无法知道PFS获益是否可转化为OS获益。 MWA 是快速发送高温治疗大的肝脏损害的一种治疗方法。电极在超声或CT引导下置入肿瘤内,微波凝结器产能并转化为微波,凝固性坏死使细胞死亡组织损坏,这种作用较少依赖组织的变化,在某些方面优于RFA,应用更安全,潜在导致更低的局部复发和并发症。更短的波长使得在不同密度的组织内允许快速加热,较少损失能量。 但这项技术同RFA相比有2个缺点,大血管附近的热消退效应及炭化后大损害损毁不完全。这项技术的优点在动物模型上已很好的体现。MWA对大于3厘米的损害可能获益更多,因为同RFA比起来,脱水和炭化似乎就不那么重要了。 最近的多中心试验显示了只有6%的低局部复发率,然而最大的作用表现在≥3 cm损害的无复发生存上,同RFA的研究结果正好相反。同RFA一样,MWA也未很好的研究,理论上的获益仍未明确的转化成为临床结果的改善。 冷冻消融 冷冻消融包括液氮或氩气在超声引导下分发至肝肿瘤内。在快速冰冻过程中冰晶能损坏细胞结构,杀死肿瘤细胞。冷冻消融已不再受追捧,主要因为同RFA相比高并发症和复发率。并发症中有一个致死性的并发症冷休克,表现为低温、凝血异常、呼吸衰竭和肾衰。 肝动脉输注 肝动脉输注(HAI)通过泵与导管连接,导管再植入肝十二指肠动脉,导管头置入肝十二指肠-肝动脉接合部。这种治疗可与全身化疗联合使用,同时还可加用开腹或腹腔镜肝切除或RFA。 通过肝动脉化疗可以减少毒性,这是因为肝转移癌几乎只由肝动脉供血,而正常肝组织主要从门脉获得血供。化疗药直接作用增加细胞毒药物数量,而不增加全身副作用。由于肝脏高能力摄取FUDR,肝动脉给药几乎可以使用相当全身化疗的药物剂量,但却不增加毒性。 I和II期HAI研究显示反应率在以往治疗过的病人是52-75%,而对未曾化疗过的病人反应率更高。HAI能使不可切除的CLM转化为可切除的。联合HAI和全身化疗显示反应率超过90%,24-47%的病人转化为可切除。在未接受过化疗的病人中转化为可切除的比率更高,可达53-57%,其中还包括肝脏严重受侵的病人。 HAI还用于辅助治疗的研究,病人主要是CLM切除后高复发危险者,DFS明显提高,但OS无改善。HAI泵注的合并症大约是20%,约一半可以调整后继续治疗。胆管硬化是长期并发症,可以通过胆管支架解决,不影响OS。 放化疗 经动脉放化疗(TACE)可以采用传统方式如使用乳胶或乙碘油联合化疗输注,或是使用药物洗脱珠负载的伊立替康(DEBIRI-TACE)。没有人比较这二种方式,通常是各个学院各有偏好。 DEBIRI最初在2006年报道,同放射栓塞(RE)相比,毒理数据显示更为严重的栓塞后并发症,40%病人右上腹疼痛,80%出现发热,27%恶心,70%出现转氨酶升高。尽管存在这么多症状,78%病人可获得治疗反应,超过90%病人报告状态改善超过4个月,中位反应率持续时间达6个月,中位生存25个月。 一项前瞻性随机研究结直肠肝转移、标准化疗无效的病人,随机分入DEBIRI或FOLFIRI化疗。DEBIRI组中位生存明显改善为22个月,FOLFIRI组为15个月。 RE RE是研究最透澈的栓塞技术用于治疗CLM。RE中可以使用采用90Y,有二种商业化的微粒,一种包含生物兼容的树脂(SIR-Spheres),另一种包含玻璃(TheraSphere)。累及门脉是SIR-Spheres的禁忌症。最常见的副反应是胃肠道毒性。 减少毒性的第一步是进行腹主动脉和肠系膜上动脉分布的X线检查,并脉络化肝动脉网络。胃肠道溃疡与来自于营养胃肠道的肝外动脉中的微粒有关。Tc99 m大颗粒聚合蛋白扫描用于治疗前评估是否存在动静脉短路并鉴定非靶器官,如胃肠道和肺。 肺分流部分(LSF)依据图像和剂量减少来计算。毒性通常是轻微的,可在1-4周内自行缓解,症状包括疲劳、腹痛、恶心、厌食。反应率12.9-35.5% ,其中24-65%获得疾病稳定。90Y的中位OS是10.2-12.6个月,这是在化疗失败后病人获得的。 体外照射 历史上体外放射治疗并不用于肝肿瘤,由于获益与肝毒性间的治疗窗很小。立体定向放射治疗,初始用于神经外科,可以向靶部位精确发送高浓聚的离子射线,称为体部立体定向放射治疗。1年或2年局部控制率是67-100%和55-92%,中位生存20.5-34个月。 Chang报告结直肠癌肝转移局部控制率是剂量依赖性的,如剂量≥42 Gy则18个月的局部控制率是84%,而
芝加哥当地时间 6 月 3 日,第 52 届美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,LBA4006 研究结果公布。 来自英国利物浦大学的 John P. Neoptolemos 教授等对胰腺导管癌切除术后吉西他滨/卡培他滨联合化疗与吉西他滨单药化疗的疗效作了对比研究。结果显示,联合化疗较单药化疗改善患者生存。 该研究为一项国际、多中心、开放标签的随机 Ⅲ 期临床试验。胰腺导管癌患者在 12 周内随机安排手术(R0/R1)并接受 6 个疗程的吉西他滨 4 周化疗或吉西他滨/卡培他滨联合化疗。主要研究终点是总生存(OS),次要研究终点是毒性反应、无复发生存(RFS),2 年和 5 年生存率及生活质量。预计 2 年生存率相差 10%。 2008 年 11 月 10 日至 2014 年 9 月 11 日期间,共纳入 732 例胰腺导管癌患者随机分为两组,吉西他滨组 366 例,吉西他滨/卡培他滨组 364 例。患者中位年龄 65 岁,男性占比 57%,WHO 体力状态评分 0、1、2 分别占比 42%、55%、3%。 患者术后 CA199 平均为 9 kU/L。中位最大肿瘤为 30 mm,60% 患者为 R1 切除,80% 为淋巴结阳性、40% 为低分化。 研究结果显示,吉西他滨/卡培他滨联合组患者中位生存时间 28 月,吉西他滨单药组 25.5 月,Log-rank 分析显示风险比(HR)0.82,X2(1) = 4.61, p = 0.032。吉西他滨组中的 196 例共发生了 481 个 3/4 级不良事件,吉西他滨/卡培他滨组中的 226 例共发生了 608 个 3/4 级不良事件(p = 0.242)。 结果表明,吉西他滨/卡培他滨联合化疗与吉西他滨单药治疗相比,联合化疗能显著提高胰腺癌导管患者生存。 丁香园发自美国芝加哥 胰腺导管癌术后吉西他滨+卡培他滨联合较单药改善患者生存
胆结石是一种常见病,不少人会认为,结石尚小,不足为患,你会被这样的观念误导吗? 来源:消化病科普 “小结石”引发的“大麻烦” 刘大妈在体检时发现胆囊内有泥沙样小结石,由于平时从来没有不舒服的情况,加上刘大妈认为结石这么小,不治疗也没关系,就把这事给搁在一边了。没想到这天晚饭后开始上腹痛,虽然不像胆绞痛那样疼痛难忍,但疼痛一直不能缓解,到医院一查竟是急性胰腺炎。 莫以“结石小”而不重视 大部分胆囊结石是有一定活动范围的,它会随着体位变化移动,胆囊结石有可能在体位变化时经胆囊管掉进胆总管。胆囊结石有大有小,有单发,有多发,也会逐渐变大。不大不小的结石(0.7-0.8cm作用)容易卡在胆囊管内,引起急性胆囊炎;大一些的石头无法进入胆囊管,如果在胆囊里面“不闹事”一般较少感觉;而小一些的石头则易掉到胆管里,引起更麻烦的并发症:胆管炎、胰腺炎。(如下图所示) 胆管炎和胰腺炎都是两个比胆囊结石本身严重的多的疾病。结石越小,掉到胆总管的机会越大,特别是泥沙样的胆囊结石。 胆管炎:结石掉入了胆总管,成了胆总管的堵塞,就像有渣块堵住了洗手池的下水道,水下不去就会滋生细菌,导致腹痛、黄疸、感染甚至休克等。 胰腺炎:若石头掉进下水道,还堵住了邻居的水管,那情况将会更糟糕。胰腺的胰管与胆总管共用一个开口(肝胰壶腹),石头若把这个开口堵了,胰液无法排出则易诱发胰腺炎,胰腺炎是临床上的危急重症,死亡率相当高。 胆囊结石不适合碎石治疗,最好的办法是胆囊切除。 胆囊结石和肾结石不太一样。肾结石走的是泌尿道,因为泌尿道比较宽,结石小一点没准能排出来,所以会有排石、碎石等治疗方法;而胆囊结石则不一样,胆囊结石走的是一条出口狭窄的路,容易造成阻塞。所以胆囊结石既不能排也不能碎(最佳方法是胆囊切除),碎石后会引起较多严重并发症,其中不少就是由于小结石掉进胆总管造成堵塞所致。 胆囊切除是治疗胆囊结石的有效方法,目前国内外广泛开展的手术方式是腹腔镜胆囊切除术,已基本取代了传统的开腹胆囊切除术。值得一提的是很大一部分患者胆囊在长期发炎的过程中已经“瓷化”已经没有正常的生理功能了,留下来也没有用处,还容易出问题。若是急诊手术不太安全,发生并发症机会多,因此最好在胆囊结石还未引起症状或出现并发症时进行处理。
来源:消化病科普 胆囊息肉在正常人群中的发病率是4%-10%,在胆囊切除的标本中是2%-12%。胆囊息肉本身代表了胆囊壁异常的一组病变,可以分为非瘤性和瘤性。非瘤性包括增生和炎性息肉,而瘤性息肉又包括良性(如腺瘤、腺肌瘤、平滑肌瘤、纤维瘤和脂肪瘤等)和恶性(如腺癌、鳞状细胞癌和黏液性囊腺癌等)。 胆囊息肉之所以需要重视,是因为有的可以发生癌变。在腹部肿瘤中,胆囊癌是癌中之王,而早期发现、早期治疗是提高胆囊癌患者生存率的关键。随着超声体检的普及,有很多早期胆囊癌是在胆囊息肉手术切除时偶然发现的,也就是说早期的胆囊癌有时候和胆囊息肉容易混淆。 长了胆囊息肉,就要切胆囊吗? 切不切,要看癌变危险性大小。 举一个具体的例子来理解: 张小姐3个月前体检发现胆囊有个息肉(5毫米×3毫米),当时医生嘱咐她定期复查。最近,她复查B超发现息肉已长到9毫米×5.4毫米。由于息肉增长得比较快,医生建议手术摘除胆囊。张小姐身体很好,没有因为息肉而不适,但害怕切除了胆囊对身体有影响,不愿意接受手术治疗。 一般认为,胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素。近些年来,国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道,尤其在伴有结石时,癌变概率会明显提高。 因此,如果有以下情况——胆囊息肉直径超过1厘米、病人年龄超过50岁、单发病变、息肉逐渐增大、合并胆囊结石等,则视为恶性病变的危险因素,应该切除胆囊,不提倡保胆手术。病人如无以上情况,且无症状,则不宜急于手术,应每6个月B超复查1次。而像上述张小姐的情况,3个月时间内,息肉就长了近4毫米,又是单发病变,建议手术摘除胆囊。 如何正确理解超声报告 经常有患者拿着超声检查报告来到诊室咨询,其实,超声报告描述的是“胆囊息肉样病变”。所谓“息肉样”,就是说像息肉,而不一定是息肉。例如,临床上常见的胆固醇结晶或者泥沙样结石在黏稠的胆汁包裹下,如果粘在胆囊的黏膜皱襞上,就可以形成隆起于黏膜表面的小突起,很像息肉,而不是真正意义上的息肉。它们往往是多发的,通常不需要处理。但如果是真正的息肉,则应该引起足够的重视。 实际上,胆囊息肉很难通过超声明确它的病理性质,而对于1厘米以下的息肉,有时候CT和核磁也无法区分良恶性。目前,临床上常用的指征是息肉的长径大于1厘米,这是基于以往的临床观察,认为息肉大于1厘米癌变的几率就要显著增加。然而也有研究显示,40%的恶性胆囊息肉可以小于1厘米。美国胃肠及内镜医师协会(SAGES)的指南甚至提倡对大于5毫米的息肉进行手术治疗。 可见,对于多大的息肉需要手术目前并没有统一标准。因此,临床大夫对息肉的诊治很大程度上需要结合多种因素综合考虑。但是,如果胆囊息肉患者具有危险因素(如伴随结石、迅速增大、单发、有症状、先天胆管异常,以及女性、60岁以上的患者),应该适当考虑尽早手术切除胆囊。当然,得了胆囊息肉也不用紧张,医生会根据情况给出最适合的诊疗方案。